Faktisk er SOAP -optegnelser et værktøj, der bruges af sundhedsarbejdere til at registrere patientjournaler og informere andet medicinsk personale, hvis det er nødvendigt. Især er der flere sektioner, der skal udfyldes i SOAP -posten, nemlig afsnittene Subjektiv (S), Mål (O), Vurdering (A) og Planlægning (P). Fordi senere SOAP -poster vil blive overført fra en læge til en anden, skal du sørge for at bruge et klart og ligetil sprog, når du udfylder det. Ved at give nøjagtige oplysninger om patientens diagnose og sundhedstilstand vil du uden tvivl hjælpe patienten med at få den bedste medicinske behandling!
Trin
Del 1 af 5: Udfyldning af den subjektive del
Trin 1. Spørg patientens symptomer
Bed patienten om at dele deres klager, så du kan identificere de symptomer, de oplever. Find oplysninger om patientens hovedklage og læg dem straks øverst i SOAP -posten. Patientens hovedklage eller chefklage (CC) kan hjælpe andet medicinsk personale med at analysere omridset af patientens tilstand opsummeret i SOAP -journalen.
- I afsnittet Subjektiv i SOAP -noterne skal du nedskrive de forskellige symptomer, patienten oplever, og alle former for behandling, som patienten har taget.
- Nogle af de almindelige medicinske problemer, som patienter oplever, er brystsmerter, nedsat appetit og åndenød.
- Hvis du ønsker det, kan du også bede patientens partner eller pårørende om yderligere oplysninger.
Tip:
Hvis patienten klager over flere symptomer på én gang, skal du være mere opmærksom på det symptom, der har den mest detaljerede beskrivelse for at identificere deres hovedklage.
Trin 2. Brug forkortelsen OLDCHARTS til at få nyttig information fra patienter
I den internationale medicinske verden er OLDCHARTS et hukommelsessystem, der bruges af medicinsk personale til at huske spørgsmål, der skal stilles til patienter. Efter at have stillet de centrale spørgsmål, der er opsummeret i OLDCHARTS, skal du skrive patientens svar ned, så SOAP -poster kan administreres bedre. Specifikt er OLDCHARTS et akronym for:
- Start: Hvornår følte patienten først hovedklagen?
- Sted: Hvor befinder patientens hovedklage sig?
- Varighed: Hvor længe har patienten følt hovedklagen?
- Karakterisering: Hvordan vil patienten beskrive sin hovedklage?
- Lindrende eller skærpende faktorer: Er der faktorer, der forbedrer eller forværrer patientens hovedklage?
- Stråling: Vises patientens hovedklage kun på et tidspunkt, eller forekommer de periodisk?
- Midlertidige mønstre: Vises de vigtigste klager altid på bestemte tidspunkter?
- Alvorlighed: På en skala fra 1-10 (10 er den værste), hvad er patientens største klageskala?
Trin 3. Inkluder patientens familiehistorie og/eller sygehistorie
Spørg, om der er en medicinsk eller kirurgisk historie i patientens familie. I så fald skal du inkludere datoen for patientens diagnose og/eller navnet på den læge, der udførte den operative procedure. Identificer derefter også, om patientens familie har en lignende tilstand for ikke at bekræfte eller eliminere muligheden for genetiske problemer.
Sørg for kun at medtage detaljer, der er vigtige for patienten. Med andre ord må du ikke inkludere en detaljeret familiehistorisk patienthistorie, hvis oplysningerne er irrelevante
Trin 4. Inkluder navn og/eller type medicin, som patienten i øjeblikket tager
Spørg, om der er håndkøbs- eller receptpligtige lægemidler, der tages til behandling af deres største klage. Hvis der er det, skal du notere lægemidlets navn, dosis af lægemidlet, hvordan du tager stoffet og hyppigheden af at tage stoffet. Hvis patienten tager flere lægemidler, bedes du skrive dem ned ad gangen.
For eksempel kan du skrive: Ibuprofen 200 mg taget oralt hver 6. time i 3 dage
Del 2 af 5: Udfyldning af målene
Trin 1. Registrer patientens vitale tegn
Kontroller patientens puls, åndedræt og kropstemperatur, og skriv derefter resultaterne i en SOAP -registrering. Hvis resultatet er højere eller lavere end den normale grænse, skal du kontrollere, om resultatet er virkelig nøjagtigt. Husk, at måling af vitale tegn skal udføres med den korrekte metode, så andet medicinsk personale umiddelbart kan forstå det med kun et blik.
Afsnittet Mål i SOAP -posten refererer til de data, du måler og indsamler fra patienter
Trin 2. Skriv ned de forskellige oplysninger, du får fra resultaterne af den fysiske undersøgelse
Undersøg især patientens klageområde, så du kan skrive de detaljerede sikkerhedsresultater ned i SOAP -posten. I stedet for at nedskrive patientens symptomer, skal du kigge efter objektive tegn gennem den fysiske undersøgelsesproces. Til sidst skal du gå tilbage til at sikre, at indholdet i dine SOAP -noter er virkelig klart og pænt for ikke at forvirre andet medicinsk personale, når du læser dem.
For eksempel kan du i stedet for at skrive "mavesmerter" skrive "smerter i underlivet, når der trykkes på området."
Tip:
Det anbefales, at du skriver dine observationer ned på et separat ark, så indholdet i SOAP -posten er pænt og godt administreret.
Trin 3. Liste over resultaterne af særlige undersøgelser udført af patienten
Selvom det virkelig afhænger af klagens sværhedsgrad, skal du muligvis udføre yderligere tests, f.eks. En røntgenscanning eller computertomografi (CT-scanning). Hvis patienten gennemgår yderligere undersøgelser, skal du sørge for, at resultaterne er inkluderet i SOAP -posten, fordi den har potentiale til at påvirke deres behandlingsproces senere.
Vedhæft scanningsresultaterne samt fotos og/eller patientundersøgelsesdata fra laboratoriet, så også andet medicinsk personale kan se det
Del 3 af 5: Udfyldelse af vurderingsafsnittet
Trin 1. Registrer eventuelle ændringer i patientens medicinske tilstand
Hvis patienten har konsulteret dig, eller hvis han har set en anden læge, er chancerne for, at der allerede findes SOAP -registreringer, der registrerer deres sygehistorie. Din næste opgave er at identificere ændringer i patientens medicinske klager og derefter notere de negative eller positive virkninger af patientens tidligere behandlingsmetoder.
For eksempel, hvis patienten tidligere har modtaget en recept på antibiotika, skal du bemærke reduktionen i hævelse, som patienten oplever
Trin 2. Liste patientens medicinske problemer i rækkefølge efter betydning
Hvis patienten har flere klager på én gang, skal du prøve at angive dem i rækkefølge efter sværhedsgrad, med den alvorligste klage øverst på listen. Hvis det er svært at identificere det mest alvorlige problem, kan du prøve at bede patienten om den klage, der generer patienten mest.
Trin 3. Liste over alle de diagnoser, du har stillet
Hvis du formår at finde en klar diagnose, skal du straks skrive den ned under patientens problem. Hvis hvert problem har en anden årsag, skal du angive alle årsagerne til at lede efter den mest potentielle diagnose. Læs derefter de oplysninger, du har angivet i afsnittene Subjektiv og Objektiv, igen for at estimere den mest sandsynlige årsag.
Hvis du har problemer med at identificere årsagen, kan du prøve at lave logiske spekulationer baseret på alle de data, du har fundet
Tip:
Hvis det er muligt, skal du bestemme en diagnose, der dækker flere problemer på én gang. Angiv også forskellige medicinske tilstande, der kan interagere med hinanden.
Trin 4. Angiv årsagerne bag fastlæggelsen af hver diagnose under henvisning til oplysningerne opsummeret i afsnittene Subjektiv og Objektiv
Hvis patienten har flere diagnoser på samme tid, skal du ikke glemme at give særlige noter, hvis nogen af diagnoserne føler sig modstridende.
Giv altid en beskrivelse af hver diagnose, så andre læger kender årsagerne til din beslutning om at vælge en bestemt behandlingsmetode
Del 4 af 5: Udfyldning af plansektionen
Trin 1. Inkluder oplysninger om alle former for undersøgelse, der skal udføres af patienten
Genlæs den diagnose, du skrev i afsnittet Vurdering i SOAP-posten, og afgør, om der er behov for yderligere test for at bekræfte diagnosen. Navnlig navnlig alle former for undersøgelse, der svarer til hver diagnose i rækkefølge af betydning.
- For eksempel skal du muligvis have en computertomografi eller en røntgenundersøgelse for at fastslå den underliggende årsag til det medicinske problem.
- Medtag oplysninger om de trin, patienten skal tage efter at have udført en særlig undersøgelse, både hvis resultaterne er positive eller negative.
Trin 2. Skriv enhver terapi eller behandlingsmetode ned, som patienten skal prøve
Hvis du føler, at patienten har brug for genoptræning, f.eks. Gennem mental eller fysioterapi, skal du ikke glemme at inkludere disse oplysninger. På den anden side, hvis patienten kun behøver at tage de lægemidler, der er ordineret af lægen, skal du blot angive den type medicin, der er nødvendig sammen med doseringen og behandlingsvarigheden.
Nogle gange skal kirurgiske procedurer udføres, hvis patientens tilstand er alvorlig nok
Trin 3. Inkluder om nødvendigt en henvisning til konsultation med en specialist
Hvis den type behandling eller behandling, patienten har brug for, ikke er i overensstemmelse med dit vidensområde, skal du inkludere en henvisning til en speciallæge, som patienten skal besøge. Anbefal især navnet på den relevante specialist for hver diagnose, hvis der ikke er identificeret en specifik årsag, så patienten ved, hvor han skal gå hen.
Del 5 af 5: Indstilling af SOAP -postformat
Trin 1. Angiv patientens alder, køn og klager i begyndelsen af notatet
Helt øverst i SOAP -optegnelsen angiver patientens alder og køn efterfulgt af den medicinske klage. På denne måde behøver andre læger kun at se på dine optegnelser én gang for at identificere patientens medicinske diagnose og mulige behandling.
For eksempel kan du skrive "45 -årig kvinde har smerter i underlivet", for at åbne en SOAP -note
Trin 2. Sørg for, at rækkefølgen af indholdet i SOAP -posten er korrekt
Det betyder, at alle patientoplysninger, du modtager, skal registreres i et subjektiv-objektiv-vurdering-planlægningsformat. Således vil andet medicinsk personale, der læser sedlen, ikke miste vejen. Hvis du vil, kan du i stedet for at tage noter i sætningsform også bruge punkttegn. Uanset hvilket format du bruger, skal du sørge for, at resultaterne er klare, præcise og letlæselige.
Grundlæggende er der ingen regler om indholdets format eller længde, så længe rækkefølgen af indhold i SOAP-poster er subjektiv-objektiv-vurdering-planlægning
Tip:
Sørg for, at alle medicinske forkortelser eller jargon, du bruger, er lette at forstå for læsere fra alle samfundslag.
Trin 3. Skriv eller skriv SOAP -noter i det format, din arbejdsplads kræver
De fleste klinikker har brugt et digitalt journalføringssystem ved hjælp af onlineformularer for at forenkle processen med at udfylde og formidle SOAP-optegnelser. Der er dog stadig nogle steder, der kræver, at medarbejderne manuelt opretter SOAP -poster. Sørg for altid at følge det format, der kræves af din arbejdsplads for at gøre resultaterne lettere at administrere.
Tips
Faktisk er der ingen lang eller kort grænse for at skrive SOAP -noter. Vigtigst af alt bør noten indeholde alle de nødvendige oplysninger og være let at læse
Advarsel
- Organiser alle sektioner i en SOAP -post for at holde det pænt og let at læse. På den måde bliver andre mennesker ikke forvirrede, når de læser patientens journal, som du opretter.
- For at andre ikke bliver forvirrede, når du læser dine SOAP -noter, skal du ikke bruge for mange forkortelser eller akronymer i dem.
